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Information au patient... les pièges à éviter
Nous reprenons dans le tableau suivant les remarques les plus fréquemment formulées par le Comité d'Ethique Erasme - ULB concernant la rédaction et le contenu du document d'information et consentement destiné au participant à la recherche clinique.
Accès aux données personnelles
L'information au patient devrait préciser le droit de demander au médecin quelles sont les données collectées à son sujet et qu'elle est leur utilité dans le cadre de l'étude. Elle devrait également lui garantir un droit de regard sur ses données personnelles et le droit de rectification de ces mêmes données au cas ou elles seraient incorrectes conformément à la loi relative à la protection de la vie privée (loi du 30 juillet 2018) et conformément aux droits des patients définis par la loi du 22 août 2002.
Le droit de regard du patient sur ses données personnelles et le droit de rectification de ces mêmes données au cas ou elles seraient incorrectes (loi du 22 août 2002 sur le droit des patients) doit pouvoir s'exercer par l'intermédiaire du médecin investigateur et non par celui d'un représentant du sponsor. En effet, le seul détenteur du lien entre les données du patient et celui-ci, via le code d'identification dans l'étude, ne peut être que le médecin investigateur.
Assurance
L'information au patient devrait préciser que le risque résultant de cette expérimentation est couvert par une assurance souscrite conformément à l'article 29 de la loi du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine qui impose au promoteur d'assumer, même sans faute, la responsabilité du dommage causé au participant ou, en cas de décès, à ses ayants droit, dommage lié de manière directe ou indirecte à l'expérimentation.
Le patient doit également être informé que si le médecin investigateur estime qu'un lien avec l'étude pourrait exister, il se chargera d'informer le promoteur de l'étude qui se chargera d'initier la procédure de déclaration à l'assurance. Celle-ci nommera - si elle l'estime nécessaire - un expert pour juger du lien entre les nouveaux problèmes de santé du patient et l'étude.
Enfin, le patient devrait être informé qu'en cas de désaccord soit avec le médecin investigateur, soit avec l'expert nommé par la compagnie d'assurances ainsi que chaque fois qu'il l'estime utile, lui ou ses ayants droit (sa famille) peuvent assigner l'assureur directement en Belgique (le nom de l'assureur, la personne de contact et le N° de police devrait être mentionné).
La loi prévoit que la citation de l'assureur puisse se faire soit devant le juge du lieu ou s'est produit le fait générateur du dommage, soit devant le juge de votre domicile, soit devant le juge du siège de l'assureur.
Toute mention de restrictions à la prise en charge des dommages causés au participant, du fait de sa participation à l'expérimentation, dans l'information au patient, est en contradiction avec l'exigence d'assurance "sans faute" de la loi du 7 mai 2004 relative à l'expérimentation sur la personne humaine.
Comité d'Ethique
L'allusion à l'examen de cette étude par un Comité d'Ethique devrait être formulée pour mieux définir le rôle des Comité d'Ethique concernés par l'étude. Nous proposons la formulation suivante: "Cette étude a été évaluée par un Comité d'Ethique indépendant, à savoir le Comité d'Ethique [nom du comité principal], qui a émis un avis favorable après consultation des Comités d'Ethique de chaque centre où sera mené cette expérimentation clinique, dont le Comité d'Ethique [nom du comité local]. Les Comités d'Ethique sont chargés de la protection des sujets qui se prêtent à des recherches cliniques conformément à la Déclaration d'Helsinki, aux bonnes pratiques en recherche biomédicale, au cadre législatif national et européen relatif aux expérimentations sur la personne humaine. En aucun cas vous ne devez prendre l'avis favorable du Comité d'Ethique comme une incitation à participer à cette étude."
Compensation financière proposée au participant - au site d'investigation
L'information relative à la compensation financière pour participation à l'expérimentation devrait préciser que cette compensation est entièrement due si l'investigateur interrompt la participation du volontaire à l'expérimentation et/ou qu'elle est due au prorata de la participation du volontaire si ce dernier interrompt sa participation à l'expérimentation.
Concernant la mention de la compensation financière pour mise en place de l'étude sur le site, nous préférons la notion de "compensation" à la notion de "rémunération" et souhaitons que soit mentionné que c'est l'hôpital et non le médecin investigateur qui est dédommagé pour le travail accompli lors de cette étude clinique.
Mentionner que le médecin investigateur est payé pour l'inclusion du patient dans l'étude est inacceptable et évoque le conflit d'intérêt.
Confidentialité des données
Les garanties de confidentialité relatives aux données et échantillons transmis à des tiers devraient bénéficier d'une présentation plus courte (1 page devrait suffire) et plus structurée (fil conducteur logique: principe du recueil des données à des fins de recherche, droit de regard et de correction, codage/pseudonymisation des données avant transmission vers le promoteur, rôle et responsabilité du médecin investigateur d'une part, du gestionnaire de la base de données recueillies d'autre part, monitorage par des tiers, partage des données avec des tiers, publication des résultats de l'étude) pour faciliter la compréhension du patient concernant les mesures prises pour assurer sa confidentialité.
La garantie de confidentialité des données et/ou d'échantillons biologiques transmis à des tiers et éventuellement vers d'autres pays devrait préciser les points suivants:
Que le volontaire recevra un exemplaire du document d'information et consentement daté et signé devant lui par l'investigateur ou son représentant ;
Que l'exemplaire du document de consentement signé par le volontaire sera conservé (non transmis au promoteur de l'étude) par le médecin investigateur, co-signataire du document.;
Que le patient a le droit de demander au médecin quelles sont les données collectées à son sujet et qu'elle est leur utilité dans le cadre de l'étude et lui garantir un droit de regard et de rectification sur ses données personnelles au cas où elles seraient incorrectes ;
Que le code d'identification / pseudonyme ou les données personnelles recueillies ne peuvent contenir une association d'éléments susceptibles de permettre de retrouver (ré-identifier) le patient comme par exemple l'association "initiales, sexe et date de naissance complète (jj/mm/aaaa)" trop souvent retrouvée dans les cahiers d'observation ou case report form (CRF) ;
Que le médecin investigateur de l'institution sera le seul détenteur du lien entre le dossier médical du patient et son numéro d'identification / son pseudonyme dans l'étude jusqu'au terme (à préciser) de la présente étude et que ce lien sera alors détruit.
Pour les essais cliniques, la loi oblige à conserver ce lien durant 20. Dans le cas d'un médicament de thérapie innovante utilisant du matériel corporel humain, cette durée sera de minimum 30 ans et maximum 50 ans en accord avec la loi belge du 19 décembre 2008 sur l'utilisation du matériel corporel humain et les arrêtés royaux d'application.
Pour les études cliniques, la durée de conservation du lien entre code d'identification / pseudonyme dans l'étude et identité du participant n'est pas fixé légalement. Néanmoins, des recommandation en termes d'intégrité scientifiques, proposent la conservation de ce lien entre 5 à 10 ans après validation et publication des résultats de la recherche.
La destruction du lien entre code d'identification / pseudonyme dans l'étude et identité du participant anonymise de manière irréversible les données collectées durant la recherche si effectivement ces données ne permettent pas, par association, la ré identification du participant. Ces données peuvent être conservées indéfiniment.
Que l'examen du dossier médical du patient par des tiers (Comité d'Ethique, moniteur, sponsor, auditeur des autorités d'enregistrement) se fera exclusivement sous la responsabilité du médecin investigateur ou d'un de ses collaborateurs et que les personnes qui auront accès au dossier sont soumises à l'obligation du secret professionnel ;
Que les données codées / pseudonymisées seront transmises vers un gestionnaire de la base des données collectées (à identifier: nom du département assurant la fonction de data manager, nom du promoteur, localisation) qui est responsable de la collecte des données recueillies par tous les investigateurs participant à la recherche, de leur traitement et de leur protection contre toute utilisation abusive en conformité avec les impératifs du cadre législatif belge et européen relatif à la protection de la vie privée ;
Que les données codées / pseudonymisées pourraient être transmises vers des destinataires (à identifier) en dehors de Belgique ;
Qu'en cas de retrait du consentement, aucune nouvelle donnée ne sera transmise au promoteur mais que les données transmises avant ce retrait éventuel restent utilisables par le promoteur de l'étude ;
Que tout traitement ultérieur (usage secondaire) des données de l'étude est limité aux objectifs de la présente recherche (maladie concernée par l'étude et son traitement) ;
Que pour la sécurité du patient, il est souhaitable que son médecin généraliste ou d'autres médecins spécialistes en charge de sa santé soient informés de sa participation à l'étude et qu'on lui demandera de confirmer son accord où son éventuel refus dans le formulaire de consentement ou que ce contact avec le médecin généraliste est une condition à sa participation à l'étude (à justifier).
Echantillons biologiques
Quand le promoteur souhaite conserver le surplus des échantillons obtenus dans le cadre d'une étude, voir propose un prélèvement supplémentaire pour des études ultérieures, il devrait, en conformité avec la loi de décembre 2008, préciser dans une rubrique traitant du " Devenir des échantillons qui seront conservés après la fin de l'étude" que :
la durée de la conservation des échantillons sera au maximum de x années (à définir) après la fin de l'étude ;
la procédure de codage des échantillons est la même (ou non si double codage) que celle appliquée pour les données de recherche ;
le gestionnaire de ces échantillons (à identifier : nom du département assurant la fonction de gestionnaire de cette biobanque de matériel biologique pour le promoteur de l'étude et sa localisation [pays, ville]) s'engage à leur utilisation exclusive dans le cadre de la recherche clinique présentée au patient et à leur destruction en fin de période prévue de conservation ou à l'occasion du retrait de consentement du patient ;
tout projet d'utilisation des échantillons conservés dans la biobanque serait préalablement soumis à l'approbation du Comité d'Ethique ;
des collaborations éventuelles avec d'autres laboratoires (quand envisagé) sont possibles et que le gestionnaire fournira une partie de l'échantillon qu'après s'être assuré de leur usage en conformité avec les engagements présentés au patient ;
toute information pertinente pour la santé du patient résultant des analyses réalisées sur ces échantillons sera transmise à son médecin référent, sauf opposition de sa part (item à prévoir dans le consentement) ;
le patient, en cas de retrait de consentement, peut en contactant le médecin investigateur, faire détruire la partie encore non utilisée de(s) échantillon(s) tout en précisant que les résultats obtenus à partir des échantillons avant le retrait de consentement restent acquis au promoteur de l'étude.
En fonction des études il peut être utile de préciser que l'échantillon de matériel biologique prélevé est considéré comme un "don" et que le patient ne doit pas espérer un quelconque bénéfice financier (royalties) lié au développement à partir de ses échantillons de nouvelles thérapies, méthodes de diagnostic ou autres qui pourraient avoir une valeur commerciale.
Frais
Il n'apparaît pas clairement dans l'information au patient que sa participation éventuelle à l'essai clinique n'entraînera pas de frais supplémentaires comparativement à une prise en charge conventionnelle de sa situation clinique. Ce point devrait être précisé.
L'affirmation de principe suivante "Vous ne devrez pas payer pour le médicament de l'étude ni pour les examens requis par votre participation à l'étude" est génératrice de contentieux dans la mesure où l'information délivrée dans le document ne permet pas au patient de faire la distinction entre procédures et visites de routine/exigées par l'étude.
Le patient doit pouvoir faire clairement la distinction entre les traitements et procédures considérés comme faisant partie des soins standards et donc proposés indépendamment de sa participation à l'étude et ceux qui sont proposés par l'étude via les mentions "norme de soins ou NS" et "propres à l'étude ou PE". Le manque de clarté à cet égard sera générateur de contentieux entre le patient et le médecin investigateur ou le service de facturation de l'institution.
Un tableau type "flow chart" reprenant clairement les visites/procédures propres à l'étude (PE) et prises en charge par le promoteur et les visites et procédures liées à son suivi habituel (NS) mais dont les résultats seront exploités pour l'étude.
Gratuit
Les mots "gratuits, gratuitement" dans une information aux patients devraient être évités et remplacés par des formulations comme "à charge du promoteur de l'étude, fourni par le promoteur, etc..."
Information au patient adaptée au site
Les documents d'information au patient devraient être adaptés aux différents sites participant à l'essai clinique (nom et numéro de téléphone de la personne à contacter en cas de problème, nom de l'institution).
Information au patient: exemplaire archives du patient
L'information au patient devrait préciser que s'il accepte de participer à l'étude, il pourra conserver le formulaire d'information et recevra une copie du consentement éclairé signé et daté par lui-même et par l'investigateur ou son représentant.
Médecin traitant
L'information au patient devrait préciser que la décision de participation à l'étude ne sera transmise au médecin généraliste qu'avec l'accord du patient.
Pour certaines études, il peut être souhaitable ou même impératif d'informer le médecin traitant du patient de sa participation à une étude. Il faut alors soit obtenir son accord, soit l'informer que c'est une condition sine qua non de sa participation. La raison de cette condition devrait alors être expliquée dans le document d'information aux patients.
Participation volontaire
L'information au patient devrait préciser le caractère volontaire de sa participation à l'étude et son droit de ne pas y participer ou de se retirer sans justification et que sa décision ne modifiera en rien ses relations avec l'investigateur et/ou la poursuite de sa prise en charge thérapeutique.
Race - Ethnie
L'utilisation dans l'information au patient, à propos des données collectées, du terme "race /raciale" nous paraît devoir être évitée dans la mesure où la notion de race humaine nous semble totalement révolue et est chargé d'une forte connotation péjorative. L'espèce humaine est formée d'un continuum génétique fait de variations individuelles. Si l'objectif est de décrire les caractéristiques d'un patient aux fins d'en préciser certaines prédispositions morbides, le chercheur serait plus avisé de définir si possible l'origine géographique de ses ascendants plutôt que d'utiliser des classifications obsolètes.
Dans l'énumération des données collectées, la mention simultanée "vos origines ethniques, votre race" nous laisse perplexe! Nous souhaitons que ne soit conservée que la mention "origines ethniques" pour autant que cette donnée soit pertinente pour l'exploitation des résultats de l'essai clinique.
Recherches futures
L'affirmation, dans l'information au patient, que des données recueillies ou les échantillons prélevés pourraient servir à d'autres recherches médicales devrait préciser que ceci se limite à des recherches complémentaires ayant le même objectif que la présente recherche ou que la nouvelle recherche sera soumise à l'approbation du Comité d'Ethique.
Rédaction
Un document d'information et consentement de plus de 6 pages gagnerait en lisibilité s'il était conçu en 3 parties:
L'information essentielle (4 à 6 pages maximum d'un texte aéré) à la compréhension du projet de recherche: objectifs de l'étude, méthodologie en bref, avantages et risques essentiels, droits (en bref) et devoirs du participant.
Le consentement.
Des annexes qui rassemblent des informations qui n'entrent pas directement dans le processus de décision mais doivent néa nmoins être fournies et comprennent:
Des informations utiles comme le nombre, le rythme et le contenu de chacune des consultations prévues.
Des informations complémentaires à celle présentées dans la première partie comme le détail des risques liés aux différentes molécules/procédures d'examens indispensables à la recherche.
Des informations plus détaillées concernant les droits des patients.
Le langage utilisé doit être compréhensible par la majorité (> 90 %) des personnes abordées, sachant que nombre d'entre elles n'ont pas abordé l'enseignement du niveau supérieur (choisir un langage à priori maitrisé par des étudiants à mi parcours de l'enseignement secondaire de base [EU language level 3 - basic secondary education]).
Il est donc souhaitable de limiter l'utilisation des abréviations, d'éviter le jargon médical et de trouver soit des formulations alternatives, soit d'ajouter un commentaire expliquant le terme médical et pouvant être compris par le patient ciblé ou son représentant légal.
La (Les) versions française/néerlandaise de l'information au patient et/ou du formulaire de consentement éclairé devrait (devraient) être revue(s) par des personnes dont la langue maternelle est le français/néerlandais sur le plan de la construction des phrases (problèmes de traduction littérale, de choix inapproprié des termes) et/ou de l'orthographe. La rédaction doit s'attacher à être claire et compréhensible par le patient.
Les conclusions de l'étude "Lisibilité de l'information écrite destinée aux sujets se prêtant à une recherche biomédicale" (Presse médicale 2005; 34: 13-18) se résument comme suit: la lisibilité de ces documents est mauvaise et souvent peu susceptible d'éclairer utilement le lecteur.
Représentant légal
L'information au patient/représentant légal doit plus clairement établir qu'il lui est demandé de prendre une décision de participation à l'expérimentation clinique de la personne qu'il représente au mieux des intérêts de cette personne et en tenant compte de sa probable volonté. Le représentant légal doit être informé que le patient qu'il représente sera, dès que la situation clinique le permettra, mis au courant de sa participation éventuelle à une expérimentation clinique et libre à ce moment de consentir à poursuivre cette participation ou d'y mettre un terme.
La signature du représentant légal d'un patient considéré comme "incapable" au moment de l'inclusion, devrait être précédée de la mention manuscrite de son lien de parenté/désignation comme représentant légal et d'une phrase définissant son rôle dans le processus de consentement.
Risques
La description (énumération) des effets indésirables (risques) liés à la prise des médicaments de l'étude devrait mieux faire la part des effets indésirables fréquemment observés, plus rarement observés ou encore ponctuellement décrits et mériterait une présentation claire par système (cardio-vasculaire, pulmonaire, digestif, etc.).
L'information devrait préciser ce que le promoteur/l'investigateur a prévu pour la prise en charge des effets indésirables liés à la participation à l'étude (prise en charge thérapeutique, dédommagements éventuels, couverture de l'essai par une assurance sans faute).
Signature du consentement par l'investigateur
Le formulaire de consentement devrait prévoir une formule reprenant l'engagement de l'investigateur/assistant de recherche clinique dans la procédure de recrutement telle que: "Je soussigné, médecin investigateur/assistant de recherche clinique, confirme avoir fourni oralement les informations nécessaires sur l'étude, avoir remis un exemplaire du formulaire d'information et de consentement signé par les diverses parties, être prêt à répondre à toutes les questions supplémentaires, le cas échéant et n'avoir exercé aucune pression pour que le patient participe à l'étude."
Signature du consentement par un témoin
Dans le consentement, quand il est fait appel à un témoin, sa signature devrait être précédée d'une courte explication sur son rôle et sa responsabilité. Nous proposons: "J'ai été présent durant l'entièreté du processus d'information au patient et je confirme que l'information sur les objectifs et procédures de l'étude a été fournie de manière adéquate, que le participant (ou son représentant légal) a apparemment compris l'étude et que le consentement à participer à l'étude a été donné librement."
Urgence
Au cas où, du fait de l'urgence, le représentant légal/le participant n'a pas signé de consentement éclairé à participer à l'expérimentation clinique, l'information au patient et/ou le formulaire de consentement éclairé devrait prévoir d'obtenir un "consentement à poursuivre" dès que le participant à l'expérimentation clinique est jugé apte à comprendre les tenants et aboutissants de sa participation à l'expérimentation (cfr. article 9, 6° de la loi du 7 mai 2004 relative à l'expérimentation sur la personne humaine).
