Systemische sclerodermie (of sclerose)

Systemische sclerodermie is een aandoening die in de eerste plaats de kleine bloedvaten (arteriolen en haarvaten) in het hele lichaam aantast en gepaard gaat met veralgemeende fibrose. 
De aantasting van de bloedvaten verklaart een vroeg symptoom dat bij bijna alle patiënten voorkomt: het fenomeen van Raynaud.

Dit zeer pijnlijke fenomeen wordt gekenmerkt door het wit worden van de vingers bij blootstelling aan koude (of aan andere factoren zoals stress en sigarettenrook), vaak gevolgd door een fase waarin de vingers zeer rood of zelfs paars worden. Soms leidt dit tot necrose (afsterven) van de huid aan de vingertoppen (dit noemt men digitale ulcera). Fibrose bestaat uit een overmatige afzetting van collageen, een eiwit dat overal in het lichaam voorkomt en instaat voor de structuur van weefsels en organen. 

Ook ontregelingen van het immuunsysteem, in het bijzonder ontstekings- en auto-immuunreacties, spelen een rol bij deze aandoening. Daarom wordt gezocht naar bepaalde auto-antilichamen om de diagnose van systemische sclerodermie te stellen.

De oorzaak van de aandoening blijft onbekend, maar waarschijnlijk spelen zowel een specifieke genetische aanleg als bepaalde omgevingsfactoren een rol. Er zijn verschillende aanwijzingen voor een geringe genetische aanleg voor systemische sclerodermie.

Uit een analyse van het familiale risico bij verschillende groepen patiënten is gebleken dat het risico om deze aandoening te krijgen bij eerstegraadsverwanten (eerste graad) 13 keer hoger lag dan in de algemene bevolking (15 keer hoger bij broers en zussen van een patiënt met sclerodermie).
Hoewel deze resultaten wijzen op een familiaal risico en aanzetten tot onderzoek naar genetische factoren, blijft het overdrachtsrisico voor een individueel persoon zeer klein. Gezinnen waarin een van de ouders deze aandoening heeft, moeten dan ook worden gerustgesteld.

Welke weefsels en organen worden door deze ziekte aangetast? 

Systemische sclerodermie tast verschillende weefsels en organen aan, waaronder de huid, de longen, het spijsverteringskanaal, de nieren en het hart. De fibrose die bij systemische sclerodermie wordt waargenomen, komt overeen met een overmatig en slecht gecontroleerd weefselherstelproces. De verbanden tussen de afwijkingen van de bloedvaten en het fibroseproces zijn onvoldoende gekend. 

De ziekte werd systemische sclerodermie genoemd vanwege de frequentie en het uitzicht van de huidletsels («-dermie»), maar de term systemische sclerose (die eveneens wordt gebruikt) weerspiegelt beter de uitbreiding van het fibroseproces naar andere organen, wat kenmerkend is voor deze ziekte. 
Systemische sclerose moet worden onderscheiden van gelokaliseerde sclerodermie, waarbij alleen de huid door fibrose/sclerose wordt aangetast; dit wordt ook morfea genoemd. 

Omgekeerd komt het bij systemische sclerodermie soms voor dat de huid niet is aangetast, terwijl er wel organen betrokken zijn; dit wordt sclerodermie sine scleroderma genoemd.
De uitgebreidheid van de huidaantasting, geëvalueerd op het moment waarop deze het meest uitgebreid is (toen de aantasting het ernstigst was), lijkt samen te hangen met het risico op het ontstaan van letsels van de dieper gelegen organen. Het is dan ook belangrijk om de ernst van de huidfibrose te evalueren om de opvolging en de behandeling te sturen.

Epidemiologie van systemische sclerodermie

Systemische sclerodermie is een zeldzame, zogenaamde "weesziekte". Een weesziekte wordt gedefinieerd door een prevalentie (het aantal levende personen met deze ziekte) van minder dan één persoon per 2.000 (ontwerp van Europese wet inzake weesgeneesmiddelen). De prevalentie van systemische sclerodermie is nog onvoldoende gekend en varieert sterk tussen regio's en landen. In Europa bedraagt de prevalentie ongeveer 100 tot 200 per miljoen inwoners.
In de meeste gevallen treden de eerste tekenen van systemische sclerodermie op rond de leeftijd van 40-50 jaar, meestal bij vrouwen (4 vrouwen voor 1 man). 

Wat zijn de klinische verschijnselen van systemische sclerodermie?

De symptomen en tekenen die in het begin aanwezig zijn, verschillen volgens de 2 belangrijkste subtypes van de ziekte: 

• Bij de diffuse cutane vorm treden alle tekenen gewoonlijk gelijktijdig op. Meestal gaat het om een syndroom van Raynaud, een fibrose van de huid die zich geleidelijk uitbreidt naar de dijen en de armen, en vaak gewrichts- en peespijn.
• Bij de gelimiteerde cutane vorm bestaat het syndroom van Raynaud meestal al meerdere jaren en wordt het begin van de ziekte vaak gekenmerkt door een verergering ervan, in combinatie met een verdikking van de huid van de vingers (sclerodactylie) en eventueel van het gezicht en/of het ontstaan van teleangiëctasieën (kleine verwijdingen van de bloedvaten). In deze vorm komt aantasting van de slokdarm vaak voor, met brandend maagzuur en gastro-oesofageale reflux.

Bij de diffuse cutane vorm is het begin van de ziekte gemakkelijk te dateren, terwijl dit bij de gelimiteerde cutane vorm vaak moeilijker is. Gewoonlijk wordt het eerste teken buiten het syndroom van Raynaud gebruikt om het begin van de ziekte te bepalen. 

Het verloop verschilt naargelang van de 2 subtypes van huidaantasting, hoewel er individuele uitzonderingen bestaan op het onderstaande:

• Bij de diffuse cutane vorm verloopt de ziekte snel en progressief en kan ze leiden tot min of meer ernstige orgaanletsels, waarnaar vanaf het begin actief moet worden gezocht. Studies hebben aangetoond dat het ontstekingsproces van de ziekte na 3 tot 5 jaar vaak stopt of stabiliseert, waarbij alleen de reeds ontstane schade overblijft. Na meerdere jaren wordt zelfs een tendens tot verbetering van bepaalde afwijkingen waargenomen, in het bijzonder van de huidfibrose, die soepeler begint te worden. Dit is van essentieel belang, omdat het de opvolging van de patiënten (zeer nauwgezet, vooral tijdens de eerste jaren) en de behandeling bepaalt. De onderhoudsbehandelingen van de ziekte moeten bij voorkeur worden geëvalueerd in de periode waarin de ziekte actief is, namelijk tijdens de eerste 3 tot 5 jaar, wanneer de fibrose zich ontwikkelt.
• Bij de gelimiteerde cutane vorm verloopt de ziekte trager. De belangrijkste risico's tijdens het verdere verloop zijn het ontstaan van pulmonale arteriële hypertensie, die eerder na 10-15 jaar ziekte-evolutie optreedt. Regelmatige opvolging moet dus worden voortgezet om deze ernstige complicatie op te sporen. Zonder de nodige tests blijft ze onopgemerkt, omdat ze pas vrij laat symptomen veroorzaakt.

De diagnose van systemische sclerodermie berust op het klinisch onderzoek, een bloedafname en capillaroscopie. Daarnaast worden andere onderzoeken uitgevoerd om de uitbreiding van de ziekte te evalueren (dat wil zeggen om te bepalen welke organen buiten de huid aangetast zijn).

• De klinische tekenen: voornamelijk het fenomeen van Raynaud en de verdikking van de huid; tijdens het klinisch onderzoek wordt ook gezocht naar spijsverteringsklachten (zuurbranden, enz.), longklachten (kortademigheid, hoest, enz.), enz.
• De bloedafname: er wordt gezocht naar de aanwezigheid van antinucleaire factoren (detecteerbaar in 98% van de gevallen), zoals anti-Scl70-antilichamen en anticentromeerantilichamen.
• De capillaroscopie: de nagelbasis wordt eenvoudigweg onder de microscoop onderzocht, op zoek naar tekenen van aantasting van de microcirculatie: aanwezigheid van verwijde haarvaten (megacapillairen) en zones waar de haarvaten verdwenen zijn (verlaten gebieden).
• Het onderzoek naar de uitbreiding van de ziekte kan andere onderzoeken omvatten, zoals: een CT-scan van de thorax, longfunctietests, een wandeltest van 6 minuten, een echocardiografie, een elektrocardiogram, een rechterhartkatheterisatie, een gastroscopie en een röntgenfoto van de handen.

Momenteel bestaat er geen behandeling die de ziekte geneest. 

De momenteel beschikbare behandelingen hebben tot doel de symptomen te verlichten (symptomatische behandeling) en de progressie van de ziekte te vertragen (achtergrondbehandeling).

De symptomatische behandeling is voornamelijk gericht op het verminderen van het ongemak veroorzaakt door het fenomeen van Raynaud en de gastro-oesofageale reflux. Ze bestaat uit het innemen van geneesmiddelen die de bloedvaten verwijden en de maagzuursecretie verminderen.

Een achtergrondbehandeling is voornamelijk aangewezen wanneer de ontstekingscomponent aanzienlijk is, meer bepaald wanneer die zich over de huid heeft verspreid en/of organen zoals de longen aantast. In dat geval worden lage doses cortisone via de mond toegediend, in combinatie met een immunosuppressivum (dat de activiteit van het immuunsysteem vermindert).

Enkele voorbeelden van klassieke immunosuppressiva zijn azathioprine, mycofenolaatmofetil, cyclofosfamide en methotrexaat. Er bestaan ook nieuwe, meer doelgerichte behandelingen die nog worden onderzocht, waaronder rituximab en tocilizumab. 

Systemische sclerodermie wordt behandeld binnen het Multidisciplinair Centrum voor Systemische Sclerodermie.

www.sclérodermie.be

www.eustar.org

www.fesca-scleroderma.eu

Het Multidisciplinair Centrum voor Systemische Sclerodermie behandelt sclerodermie, een zeldzame auto-immuunziekte van het weefsel dat de organen ondersteunt (bindweefsel) en van de kleine slagaders (arteriolen), waarvan de belangrijkste kenmerk een verharding van de huid is. Artsen uit verschillende specialismen werken samen aan de diagnose en behandeling van de ziekte.

Coördinatie van het Multidisciplinair Centrum voor Systemische Sclerodermie

• Tel.: 02 555 3650
• Fax: 02 555 8247
• E-mail: msoyfoo [at] ulb [dot] ac [dot] be (msoyfoo[at]erasme[dot]ulb[dot]ac[dot]be)