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Il est désormais possible de vous connecter à MyHUB en passant par Itsme. Si vous souhaitez tout de même recevoir un QR code, vous pouvez remplir le formulaire ci-dessous.  Nom | Naam Prénom | Voornaam Date de naissance | Geboorte datum Sexe | Geslacht Homme Femme Nationalité | Nationaliteit Numéro de téléphone portable | Telefoonnummer Adresse mail | E-mail adres NISS (uniquement pour personnes résidant en Belgique) | INSZ (alleen voor inwoners in België Adresse | Adres Rue et numéro | Straat en straatnummer Code postal | Postcode Commune | Gemeente Pays | Land

Pour introduire une demande d'admission au CRG, veuillez compléter le formulaire ci-dessous. Demande d'admission au CRG Adresse email de contact (personne en charge du suivi de la demande d'admission) Identification du patient Nom Prénom Genre Homme Femme Date de naissance Adresse Code postal Commune Téléphone du patient Téléphone du proche aidant Médecin demandeur de la revalidation Nom du médecin Prénom du médecin Téléphone du médecin Date de la demande Chambre Type de chambre souhaitée 1 lit (avec supplément) 2 lits Situation du/de la patient(e) (cocher les mentions exactes) État civil Marié(e) Divorcé(e) Cohabitant(e) Célibataire veuf/veuve Domicile Maison à étages Maison de plain-pied Appartement Duplex Escalier extérieur Escalier intérieur Monolift Patient(e) vivant seul(e) en maison de repos en séniorerie avec conjoint(e) avec enfant autre Revenus Personnels Allocation de handicap CPAS Administrateur de biens Administrateur de personne Personne de contact Nom de la personne Prénom de la personne Adresse complète Téléphone/GSM Parenté Aide(s) à domicile (cocher les mentions exactes) À la marche Aucune 1 béquille 2 béquilles Rollator 2 roues Rollator 4 roues Fauteuil roulant Aide humaine humaine (indiquer la fréquence) Soins infirmiers Kinésithérapie Aide familiale Aide-ménagère Garde-malade Présence permanente) Fréquence : combien d'heures par semaine ? Aide de la famille Ménage Courses Toilette Sorties Finances et administration Autres Si "Autres", précisez : Projet social Selon le/la patient(e) Retour à domicile sans aide Retour à domicile avec aide Placement en MR(S) Placement en séniorie Selon la famille Retour à domicile sans aide Retour à domicile avec aide Placement en MR(S) Placement en séniorie Selon le médecin Retour à domicile sans aide Retour à domicile avec aide Placement en MR(S) Placement en séniorie Demande de placement en cours Oui Non Si "Oui", MR(S)/séniorerie où une demande a été faite Motif médical de demande d’hospitalisation au CRG Diagnostic justifiant la demande Hospitalisations récentes (lieu, motif et dates) Description de l’état de santé trois mois avant la demande Description de l’état actuel, au moment de la demande et situation à domicile Veuillez joindre les protocoles et rapports d’hospitalisations récents Un seul fichier.64 MB limite.Types autorisés : txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods. Éléments cliniques généraux Taille (en cm) Poids (en kg) Modification de poids depuis un an (en kg) Appétit Conservé Diminué Très faible Nul Sonde gastrique Régime Normal Diabétique Autre Si "Autre", précisez Perte d'autonomie pour Toilette Repas Médication Courses Pas de perte d'autonomie État général Alité Fauteuil roulant Marche avec aide Autonome Cognition Normale Troubles de la mémoire Déclin cognitif Désorientation Démence sévère Troubles nocturnes Allergies et intolérances Antécédents actifs (indiquer l’année d’apparition) Traitement médicamenteux en cours (détaillez : produits, dosage et fréquence) Autorisation(s) de remboursement (chaque formulaire original doit être apporté lors de l’admission en revalidation) Échelle de fragilité (adaptée du Gérontopôle de Toulouse) Patient(e) vivant seul ? Oui Non Ne sais pas Perte de poids involontaire dans les 3 mois ? Oui Non Ne sais pas Fatigue plus importante ces 3 derniers mois ? Oui Non Ne sais pas Plus (+) de difficultés à se mobiliser ces 3 derniers mois ? Oui Non Ne sais pas Plainte de mémoire ? Oui Non Ne sais pas Ralentissement de la vitesse de marche (> 4 sec/4 mètres) ? Oui Non Ne sais pas Si "oui" à plus d’une question : Pensez-vous que ce patient est fragile ? Oui Non Ne sais pas

Toutes les études prospectives sur la personne humaine doivent être couvertes par une assurance qui doit être souscrite par le promoteur légal du projet d'étude. Pour les études prospectives sur la personne humaine, initiées par un investigateur de l'Université ou de l'Hôpital Erasme, le promoteur légal est l'université ou l'Hôpital Erasme comme le précise le point 15° de l'article 2 de la loi relative à l'expérimentation sur la personne humaine du 7 mai 2004. Le promoteur est responsable de tous les préjudices subis par le participant et/ou son ayant droit légal, même si aucune faute n'a été commise, si les préjudices sont directement ou indirectement liés aux expériences effectuées. Dans cette optique, le promoteur souscrit un contrat d'assurance. En tant qu'initiateur d'une expérimentation clinique, vous devez donc introduire une demande d'assurance pour votre projet à l'aide du formulaire au format "Word" ci-joint. Ce formulaire doit être adressé au service compétent (voir tableau ci-dessous), accompagné de votre protocole et du document d'information et consentement éclairé du participant. Votre dossier (lettre de demande, formulaire de demande d'assurance, protocole et document d'information et consentement éclairé du participant) peut être envoyé par e-mail à l'attention des personnes concernées avec copie conforme au comité d'éthique (CC: comite [dot] ethique [dot] erasme [at] hubruxelles [dot] be (comite[dot]ethique[dot]erasme[at]hubruxelles[dot]be)). Demande d'assurance dans le cadre de Travaux de Fin d'Etude (TFE) Tant l'Hôpital Erasme que l'ULB assurent ces TFEs via une assurance forfaitaire qui couvre les études qui font courir un risque minime aux participants (classes 1 à 3 de la classification des expérimentations). Pour ces études, les étudiants n'ont aucune démarche à accomplir en termes d'assurance. Si et seulement si le risque lié à la participation à l'étude est jugé significatif (supérieur à la classe 3), une demande d'assurance pour l'étude doit être faite via le formulaire ad hoc au service compétent (voir tableau). Pour tous les travaux de fin d'étude réalisés dans un lieu de stage autre que l'hôpital Erasme, l'étudiant doit adresser sa demande d'assurance à l'ULB et ne devra pas supporter le coût de celle-ci dans la mesure où il est effectivement en ordre d'inscription à l'ULB.   Services compétents   Hôpital Erasme Service de la Recherche Biomédicale, CUB - Hôpital Erasme, route de Lennik 808, 1070 Bruxelles Service [dot] Rech-biomed [at] erasme [dot] ulb [dot] ac [dot] be (Service Recherche Biomédicale) U.L.B. Mme Valérie PAGNAN Service Assurances - ULB - CP 150 Avenue Franklin Roosevelt 50, 1050 Bruxelles Valerie [dot] Pagnan [at] ulb [dot] ac [dot] be (Valérie PAGNAN)

Remplissez le formulaire ci-dessous pour effectuer une demande de modification de vos données personnels au sein de l'Hôpital Universitaire de Bruxelles Formulaire de demande de modification des données personnelles Nom du patient Prénom du patient Adresse email Numéro de téléphone Numéro d'identification au registre national Indiquez ci-dessous la (ou les) information(s) à modifier dans votre dossier médical. Merci d'être le plus précis possible.

Afin d'obtenir un duplicata de votre facture de l'Hôpital Erasme, veuillez compléter le formulaire ci-dessous. Formulaire de demande de duplicata de facture Indiquez votre numéro de patient (le format de l'Hôpital Erasme compte 6 chiffres et 4 lettres) Je ne connais pas mon numéro de patient? Nom Prénom Date de naissance Adresse email Période des soins Merci d'être le plus précis possible.

Pourquoi demander un second avis à l’Hôpital Erasme ? Avant toute chose, demander un deuxième avis est un choix. Chacun a le droit de demander un second avis médical afin d’être accompagné et rassuré dans la prise en charge qui le concerne. Tous les médecins et hôpitaux n’ont pas forcément l’expertise, l’expérience et/ou l’équipement nécessaire pour prendre en charge votre pathologie. En sa qualité d’hôpital académique, l’Hôpital Erasme met à l’honneur la recherche et l’enseignement et se maintient à la pointe de le recherche scientifique. Dans ce contexte, quand toutes les approches thérapeutiques classiques ont été tentées, il reste aussi parfois des possibilités à l’Hôpital Erasme de pouvoir bénéficier de traitements innovants dans le cadre d’études cliniques. Quelles démarches effectuer pour demander un second avis ? Dans la mesure du possible, il est préférable de récupérer votre dossier médical auprès de votre médecin traitant C’est évidemment important pour que l’équipe de l’Hôpital Erasme qui pourra donner un second avis aie toutes les informations disponibles et de ne pas répéter inutilement des examens ou des visites. Concrètement, le patient demande une copie complète à son médecin et/ou son hôpital d’origine. Ces derniers ont l’obligation légale de le lui transmettre dans les 15 jours ou de l’envoyer au médecin de son choix. Certaines informations sont mises à disposition entre hôpitaux belges via le Réseau de Santé Bruxellois, le réseau bruxellois d’échange d’informations médicales. Le patient doit alors donner une autorisation écrite et signée aux hôpitaux concernés par cet échange. Image Prendre contact avec l’Hôpital Erasme Concrètement, le patient peut prendre contact avec le Service de son choix selon la problématique rencontrée. Services Ensemble nous sommes plus fort. Demander un second avis, c’est poser un regard nouveau sur votre pise en charge. N’hésitez pas à nous contacter afin de vous orienter dans votre trajet de soins.