Hypereosinofilie

Hoe wordt eosinofilie met een geïdentificeerde oorzaak behandeld?

Als er een klassieke oorzaak van eosinofilie wordt gevonden, moet die worden behandeld. Zo wordt een parasitaire infectie behandeld met antiparasitaire geneesmiddelen (vaak een zeer eenvoudige en goed verdragen kortdurende behandeling via de mond), wordt een geneesmiddelenallergie behandeld door het geneesmiddel stop te zetten en wordt longkanker behandeld met chirurgie, chemotherapie en/of radiotherapie.
Als de behandeling doeltreffend is, zal de eosinofilie verdwijnen. Soms wordt een korte behandeling met cortisone toegevoegd om het eosinofielengehalte sneller te doen dalen, wanneer de arts van oordeel is dat de eosinofielen zorgwekkende weefselschade veroorzaken.

De behandeling van zeldzamere chronische ontstekingsziekten berust vaak op cortisone en/of andere immunosuppressiva (geneesmiddelen die de immuunrespons verminderen).
Chronische eosinofiele leukemie reageert slecht op cortisone. Daarentegen reageert deze aandoening in bijna alle gevallen uiterst goed op lage doses imatinibmesilaat (Glivec). Het gaat om een zeer specifieke behandeling die het cellulaire defect aanpakt dat aan de vermenigvuldiging van de eosinofielen ten grondslag ligt. Deze behandeling wordt in lage dosis via de mond ingenomen, werkt binnen enkele dagen en wordt zeer goed verdragen.
De behandeling van de andere hematologische aandoeningen verschilt per aandoening en valt buiten het bestek van deze samenvatting.

Wanneer een hypereosinofilie ondanks een grondige oppuntstelling onverklaard blijft, moet ze toch behandeld worden om de schade die ze heeft veroorzaakt te beperken, te voorkomen en eventueel terug te draaien. Aan de hand van het aantal eosinofielen in het bloed en de klinische verschijnselen wordt bepaald of de patiënt op de behandeling reageert.
Bij het begin van de behandeling, en zolang de situatie niet onder controle is, zijn frequente medische controles nodig om verschillende elementen op te volgen: de respons op de behandeling, de eventuele toxiciteit van de behandeling en de evolutie van de complicaties of het optreden van nieuwe complicaties van de hypereosinofilie die een bijkomende symptomatische behandeling kunnen vereisen (zo vereist hartfalen de toediening van geneesmiddelen die specifiek bedoeld zijn om de hartfunctie te ondersteunen, naast de behandeling die het aantal eosinofielen moet verminderen).
Zodra de situatie onder controle is, kunnen de bezoeken geleidelijk aan minder frequent plaatsvinden.

We beginnen met cortisone (Medrol, of prednisolon in capsules die door de apotheker worden bereid). Die behandeling is in de meerderheid van de gevallen doeltreffend en werkt snel, binnen enkele uren of dagen.
Cortisone werkt via talrijke mechanismen; zo versnelt ze onder meer de celdood van eosinofielen en vermindert ze de productie van groeifactoren (waaronder interleukine-5) door de T-lymfocyten.
De bijwerkingen van cortisone zijn talrijk en vaak goed bekend bij het grote publiek: zwelling van het gezicht, vermindering van de spiermassa, het ontstaan van striemen en een kwetsbaardere huid, arteriële hypertensie, diabetes, cataract, glaucoom, maagzweer, ontkalking van de botten (osteoporose) en een verhoogde vatbaarheid voor bepaalde infecties, om de meest voorkomende te noemen.

1. Bij respons op cortisone

Bij een goede respons op cortisone wordt de dosis geleidelijk verlaagd tot de laagste dosis die de ziekte onder controle houdt. Deze zogenaamde “onderhoudsdosis” wordt vervolgens gedurende minstens enkele maanden voortgezet.
Als cortisone doeltreffend is, maar de onderhoudsdosis hoog is en/of belangrijke bijwerkingen veroorzaakt, wordt een beroep gedaan op tweedelijnsbehandelingen (zogenaamde “cortisonesparende behandelingen”, omdat ze het mogelijk maken de dosis cortisone die nodig is om de ziekte onder controle te houden, te verlagen).

Het middel dat het vaakst wordt gebruikt, is hydroxyureum (Hydrea), omdat het gemakkelijk in te nemen is (tabletten via de mond) en voor te schrijven is (op voorschrift verkrijgbaar in alle apotheken), en gratis is in België. Dit geneesmiddel, dat wordt gebruikt voor de behandeling van hematologische aandoeningen zoals chronische myeloïde leukemie of essentiële trombocytose (abnormale verhoging van het aantal bloedplaatjes), vermindert de productie van bloedcellen in het beenmerg, waaronder eosinofielen.
De belangrijkste bijwerkingen zijn hematologische toxiciteit, met een te sterke daling van de witte bloedcellen, rode bloedcellen en/of bloedplaatjes. Patiënten kunnen ook spijsverteringsproblemen vertonen, met buikongemak, verlies van eetlust, misselijkheid, diarree en/of aften in de mond.

Interferon-alfa wordt eveneens gebruikt voor de behandeling van het idiopathische hypereosinofiel syndroom. Deze behandeling werkt zowel op de eosinofielen als op de T-lymfocyten door hun functies te “moduleren”. Zo vermindert ze bijvoorbeeld de productie van interleukine-5 door de T-lymfocyten, zonder daarbij de immunologische afweer te verminderen. Het behoort overigens tot een familie van moleculen die we van nature aanmaken om bepaalde virale infecties, zoals griep, te bestrijden.
Dit middel wordt in België weinig voorgeschreven voor de behandeling van het hypereosinofiel syndroom, omdat het voor deze indicatie niet wordt terugbetaald en enkele honderden euro’s per maand kost. Bovendien wordt het meerdere keren per week subcutaan toegediend en worden de bijwerkingen vaak slecht verdragen. Een griepachtig syndroom (met koorts, rillingen, spierpijn en hoofdpijn) is een van de bijwerkingen die het vaakst leidt tot stopzetting van de behandeling.

Sommige immunosuppressiva worden soms geprobeerd om de dosis cortisone te verlagen, maar ze zijn zelden doeltreffend en hebben talrijke bijwerkingen: ciclosporine (Neoral), azathioprine (Imuran), cyclofosfamide (Endoxan).

Mepolizumab (Nucala) is een middel dat zich zeer specifiek richt tegen interleukine-5 (het bindt zich aan deze groeifactor en neutraliseert de effecten ervan). Het werd onlangs goedgekeurd als behandeling voor ernstige eosinofiele astma die niet onder controle kan worden gebracht met de gebruikelijke behandelingen. In het kader van een klinische studie bleek het een doeltreffende cortisonesparende behandeling te zijn voor het hypereosinofiel syndroom, bij maandelijkse intraveneuze toediening. Het is echter nog niet beschikbaar voor de behandeling van deze ziekte, omdat het voor deze indicatie nog niet is goedgekeurd door de regelgevende instanties (met name de Food and Drug
Administration, of FDA, in Noord-Amerika, en het European Medicines Agency, of EMA, in Europa). Momenteel is het alleen beschikbaar voor de behandeling van het hypereosinofiel syndroom in het kader van een programma voor gebruik uit medeleven, op basis van een individuele dossieranalyse, voor patiënten met een ziekte die als zeer ernstig (potentieel levensbedreigend) wordt beschouwd en waarvoor de hierboven vermelde klassieke behandelingen niet doeltreffend en/of slecht verdragen zijn.
Er wordt momenteel een nieuwe klinische studie voorbereid waarin de doeltreffendheid van subcutaan toegediend mepolizumab bij patiënten met een hypereosinofiel syndroom wordt geëvalueerd.

2. Bij gebrek aan respons op cortisone

Als het aantal eosinofielen en de symptomen niet of slechts zeer gedeeltelijk op cortisone reageren, kan het selecteren van een doeltreffende behandeling meerdere pogingen en wijzigingen van geneesmiddelen vereisen over een periode van verschillende maanden. Tijdens die periode kunnen de eosinofielen schade blijven veroorzaken. Nauwgezette medische opvolging is in deze periode essentieel.

De in de vorige rubriek vermelde cortisonesparende middelen kunnen soms doeltreffend zijn, eventueel in combinatie (bijvoorbeeld hydroxyureum en interferon-alfa).

Bij sommige van deze patiënten is er zelden sprake van een verworven genetische mutatie die aan detectie ontsnapt (ze is onzichtbaar met de technieken waarover we momenteel beschikken) en die een korte proefbehandeling (één maand) met imatinibmesilaat (Glivec) rechtvaardigt. De aanbevolen dosis is hoger dan bij chronische eosinofiele leukemie en gaat daardoor vaker gepaard met bijwerkingen, waaronder zwelling van de benen en oogleden, vermoeidheid en
toxiciteit ter hoogte van het beenmerg.

Mepolizumab werd nooit onderzocht bij patiënten die resistent zijn tegen cortisone in het kader van een klinische studie. Het is echter beschikbaar in het hierboven vermelde programma voor gebruik uit medeleven; de geschiktheid van de patiënt wordt individueel bepaald na analyse van het dossier.

Het komt zeer zelden voor dat een patiënt op geen enkele van de eerder vermelde behandelingen reageert en dat de aanhoudende hypereosinofilie belangrijke schade blijft veroorzaken (bijvoorbeeld aan het hart, de hersenen of de bloedvaten) die het leven bedreigt. Dan moet de mogelijkheid van een stamceltransplantatie (vroeger beenmergtransplantatie genoemd) van een gezonde donor worden besproken (indien mogelijk een naaste verwant ofwel een anonieme donor). Bij deze procedure wordt een behandeling met chemotherapie in hoge dosissen toegediend, in de hoop alle abnormale cellen in het beenmerg te vernietigen die aan de
oorsprong liggen van de hypereosinofilie. Een (onbedoeld maar onvermijdelijk) gevolg van deze behandeling is dat ook de andere beenmergcellen die nodig zijn voor de aanmaak van rode bloedcellen, van de goede witte bloedcellen die ons tegen infecties moeten verdedigen en van de bloedplaatjes, worden vernietigd. Het is dan noodzakelijk om de patiënt gezonde cellen toe te dienen (afgenomen bij een gezonde donor), die het beenmerg zullen innemen en de aanmaak van
nieuwe rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes mogelijk zullen maken. Deze procedure stelt de patiënt bloot aan een risico op talrijke ernstige complicaties tijdens de periode waarin het beenmerg nog niet door de cellen van de donor is gekoloniseerd en zal daarom worden voorbehouden voor de ernstigste gevallen.