Online afspraakformulier - Medische imaging

Zodra u het onderstaande formulier hebt ingevuld en gevalideerd, sturen wij u binnen 48 uur uw afspraakdatum per e-mail, sms of post. Aarzel niet om ons te bellen voor meer informatie.

Let op: voor elke afspraak die minder dan 24 uur voor de geplande datum wordt geannuleerd, worden 25 euro administratiekosten in rekening gebracht. Voor MRI-afspraken bedragen deze kosten 100 euro.

Vergeet niet een telefoonnummer (vast of mobiel) op te geven waarop u doordeweeks bereikbaar bent, zodat we tijdens kantooruren contact met u kunnen opnemen.

Naam van de aanvragende arts

Specialiteit

Site

Erasme Ziekenhuis

Polykliniek van Lothier

Verzoek om onderzoek

One file only.
15 MB limit.
Allowed types: txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.

Type onderzoek

MRI

CT - Scanner (alleen Erasme Ziekenhuis)

Echografie

Röntgenfoto's van de spijsvertering

Conventionele röntgenfoto's

Ik weet het niet

Genderidentiteit

Man

Vrouw

Uw gegevens

Last

First

Nationaal register identificatienummer (NISS)

Mobiel telefoonnummer

E-mail adres

Geboortedatum

Nieuwe patiënt? Geef ons je adres:

Straat, nummer, bus

Postcode

Locatie

Land

Opmerkingen

Ik ga akkoord om mijn examen bij HUDERF af te leggen als de deadlines korter zijn.

Nee

HUDERF is gevestigd Jean Joseph Crocqlaan 15 in 1020 Brussel (Laken).

Ik ga akkoord om mijn examen bij Bordet af te leggen als de deadlines korter zijn

Nee

Het Jules Bordet Instituut bevindt zich op dezelfde site als het Erasme Ziekenhuis in Anderlecht.