Vasculites

Les vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) sont un groupe de maladies qui sont caractérisées par une inflammation des vaisseaux sanguins artériels et/ou capillaires et/ou veineux conduisant à une altération de la paroi vasculaire dans son ensemble. La sténose ou l'occlusion de la lumière vasculaire par une thrombose ou une prolifération intimale est la résultante de l’atteinte endothéliale, à l’origine des manifestations cliniques. 

Il existe 3 types de VAA :  granulomatose avec polyangéite (GPA) (anciennement granulomatose de Wegener), granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) (anciennement syndrome de Churg-Strauss), polyangéite microscopique (PAM).

Les VAA sont des maladies dont la prise en charge nécessite une évaluation multidisciplinaire adaptée à chaque patient et coordonnée par un médecin hospitalier

Les objectifs du bilan d’évaluation initiale sont de : 

• Identifier les signes cliniques initiaux devant faire évoquer le diagnostic de VAA ; 
• Confirmer le diagnostic ; 
• Eliminer les diagnostics différentiels ; 
• Préciser la gravité de la maladie ; 
• Fournir les informations nécessaires au choix des traitements à prescrire. 

Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de lésions histologiques de vascularite nécrosante sur la biopsie d’un tissu atteint mais il peut être retenu sur la combinaison des signes cliniques et d’arguments biologiques et immunologiques

Les patients peuvent être adressés à notre centre par leur médecin généraliste, un autre spécialiste ou un clinicien de notre hôpital. Si le médecin qui réfère le patient prend contact avec notre centre (par téléphone ou courriel par exemple), le patient est pris en charge dans les meilleurs délais, compte tenu de l’urgence de la situation clinique. Pour tout situation critique, grave, aigüe, une hospitalisation dans le service de médecine interne sera proposée. Dans les autres situations, le patient sera intercalé dans l’agenda de consultation d’un des membres de l’équipe experte.
Il existe une équipe composée de plusieurs médecins internistes formés à la prise en charge des VAA Cette équipe est en communication étroite avec une équipe multidisciplinaire relevant de différentes spécialités de la médecine, qui seront éventuellement impliqués pour rechercher si la maladie impacte l’organe qui les concerne et/ou pour la prise en charge de ces éventuelles complications relevant de leur expertise. 
Avant ou pendant la première consultation, l'équipe examine les analyses sanguines antérieures, les rapports médicaux, les résultats des examens déjà réalisés (par exemple des résultats d’imagerie, de biopsies), et les traitements antérieurs, lorsqu'ils sont disponibles.

Le bilan diagnostique est adapté à chaque patient. Dans tous les cas, il commence avec un examen clinique approfondi et attentif, comprenant une anamnèse et un examen physique.
Les premiers symptômes des vascularites sont souvent non spécifiques et c’est leur association qui conduit à suspecter le diagnostic (signes généraux, arthralgies, myalgies, amaigrissement, fièvre, puis mononeuropathie multiple, purpura, hématurie microscopique, …).

Si le diagnostic est suspecté cliniquement.
• Dans l’idéal, il est confirmé par les résultats d’une biopsie d’un organe atteint.
• La recherche d’ANCA est indispensable, car sa spécificité dans un contexte de vascularite
avoisine les 100 %

Le bilan demandé peut comprendre des analyses sanguines de différentes sortes, notamment des marqueurs de souffrance de certains organes 
-    Bilan sanguin : Hémogramme, plaquettes, TP-TCA, protéine C-réactive (CRP) et fibrinogène pour recherche d’un syndrome inflammatoire ou d’une hyperéosinophilie, et bilan pré- thérapeutique ;
-    Evaluation rénale : ionogramme sanguin et urinaire, créatinémie, estimation du débit de filtration glomérulaire (formule MDRD ou CKD-EPI), bandelette urinaire, ratio protéinurie/créatininurie sur échantillon (à compléter éventuellement par une électrophorèse des protéines urinaires), recherche d’hématurie microscopique, biopsie rénale ;
-    Evaluation pulmonaire : radiographie thoracique (face) ; scanner thoracique (sans injection en cas d’insuffisance rénale) ; explorations fonctionnelles respiratoires en cas de syndrome interstitiel radiologique (boucle débit-volume, pléthysmographie et mesure de la DLCO) et éventuellement complétées par la réalisation d’un test de marche de 6 minutes (recherche de désaturation à l’effort). En cas de suspicion d’hémorragie alvéolaire et/ou d'atteinte pulmonaire à l'imagerie, une fibroscopie bronchique et un lavage broncho-alvéolaire (LBA) pourront être effectués avec réalisation de biopsies bronchiques (si nodule ou masse pulmonaire ou lésion endobronchique) et prélèvements microbiologiques (diagnostic différentiel). Le LBA peut faire suspecter macroscopiquement l'hémorragie alvéolaire (liquide rouge ou rosé) mais elle doit être nécessairement confirmée (et quantifiée) par la réalisation du score de Golde (positif si >100) ;
-    Evaluation ORL : examen spécialisé et scanner des sinus pour les patients atteints ou suspects d’être atteints de GPA ou GEPA ;
-    Evaluation cardiaque : examen clinique à la recherche de signes fonctionnels et physiques d’atteinte cardiaque, électrocardiogramme systématique et échographie cardiaque trans- thoracique ; explorations des artères coronaires en cas de doute sur une atteinte coronarienne. En cas de GEPA et/ou de suspicion d’atteinte cardiaque, d’autres explorations sont utiles (troponine, BNP ou NT-pro-BNP, voire IRM cardiaque). La place de l’IRM cardiaque se pose avant tout au cours de la GEPA. L’intérêt de l’IRM cardiaque pourrait résider essentiellement dans l’évaluation pronostique de l’atteinte cardiaque, en évaluant l’évolution des lésions après traitement d’induction comparativement aux lésions initiales. L’utilisation de l’IRM cardiaque dans le but de dépister une atteinte cardiaque asymptomatique sur les examens de première intention risquerait de conduire à un traitement excessif des patients concernés, l’impact pronostique péjoratif sur la survie concernant les patients avec une cardiomyopathie clinique parlante ;
-    Evaluation neurologique : électromyographie à effectuer en cas d’anomalies cliniques évocatrices de neuropathie périphérique ; IRM cérébrale et/ou médullaire voire ponction lombaire en cas d’anomalies cliniques orientant vers une atteinte neurologique centrale.
-    Evaluation hépatique (transaminases [ASAT et ALAT], GGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale), glycémie, électrophorèse des protéines plasmatiques, CPK, LDH, bilan lipidique (bilan pré-thérapeutique) ;
-    Evaluation hématologique : bilan étiologique de l’hyperéosinophilie en cas de suspicion de GEPA ;
-    Bilan osseux avec bilan phosphocalcique et ostéodensitométrie dès que l’on prévoit une corticothérapie à une dose de 7,5 mg/jour ou plus pendant plus de 3 mois.

Dans la majorité des cas le bilan diagnostique peut se faire en ambulatoire (en consultation) et ne nécessite pas d’hospitalisation. Les indications d’hospitalisation sont par exemple : une insuffisance cardiaque, un état de détresse respiratoire, un tableau neurologique central (atteinte du cerveau, par exemple une thrombose ou une confusion). Il faut souvent plusieurs consultations pour arriver à un diagnostic définitif et connaitre le bilan des complications de la maladie.

Les dossiers nouveaux et/ou complexes sont discutés en équipe (au minimum les membres de l’équipe experte, et si nécessaire en équipe multidisciplinaire) afin de confirmer le diagnostic, de compléter éventuellement les examens complémentaires, et de définir un plan de suivi et de traitement individualisés. Le traitement dépend du variant de SHE, des organes atteints, de la gravité des symptômes, ainsi que de la réponse et de la tolérance du patient aux traitements antérieurs.

Les objectifs sont : 
•    D’obtenir la rémission et, à plus long terme, la guérison ; 
•    De diminuer le risque de rechutes ; 
•    De limiter et réduire les séquelles liées à la maladie ; 
•    De limiter les effets indésirables et les séquelles liés aux traitements ; 
•    D’améliorer ou au moins de maintenir une qualité de vie la meilleure possible ; 
•    De maintenir l’insertion socio-professionnelle et/ou de permettre le retour rapide à une activité sociale, scolaire et/ou professionnelle.

On distingue le traitement d’induction durant environ 3 à 6 mois et visant à mettre la maladie en rémission (contrôle de la maladie), puis le traitement d’entretien, durant de 12 à 36 mois, voire plus, et qui permet de consolider la rémission et de prévenir le risque de rechute. Les rechutes pouvant survenir plusieurs années après la rémission et à l’arrêt des traitements, une surveillance prolongée des patients est nécessaire.

Les traitements prescrits peuvent inclure des corticostéroïdes, des traitements immunosuppresseurs, immuno-modulateurs, cytotoxiques, et des biothérapies, selon la situation. 
-    Corticostéroïdes : Selon le type de complications et leur gravité, les corticostéroïdes peuvent être donnés par application locale (crème pour la peau, inhalé, intranasal, cachets à libération digestive), par la bouche, ou par voie intraveineuse. La dose utilisée dépend aussi des complications. 
-    Immunosuppresseurs : Ceux-ci incluent des médicaments utilisés pour d’autres maladies immunes (par ex. maladies auto-immunes), tels que l’Imuran, le Methotrexate et le Cellcept qui sont pris par la bouche et le Rituximab qui est administré en intraveineux.
-    Cytotoxiques : Il s’agit de médicaments ayant un effet destructeur sur les globules blancs dans la moëlle, tel que le cyclophosphamide.
-    Biothérapies : Il s’agit de médicaments plus récents, qui consistent en des anticorps dirigés contre les éosinophiles ou leur facteur de croissance principal (l’interleukine-5), et qui se donnent par injections sous-cutanées une fois par mois. Seul le Nucala est disponible actuellement ; le Fasenra est en cours d’examen pour les conditions de remboursement en Belgique. Ces deux molécules ont été montrées efficaces dans des études cliniques contre placebo (ce n’est pas le cas des autres agents énumérés ci-dessus), et sont bien tolérées.

L’équipe proposera le traitement jugé le plus approprié dans la situation de chaque patient, et évaluera ensuite la réponse au traitement (son efficacité) et les effets secondaires éventuels (sa tolérance). 
Selon le traitement choisi, il est parfois nécessaire de le compléter avec certains suppléments (exemple : calcium et vitamine D si corticostéroïdes) ou certains vaccins (exemple : éventuelle vaccination pour prévenir les infection à pneumococque si traitement par RTX)
Les consultations de suivi sont planifiées en fonction de l’activité de la maladie, de l’atteinte des organes et de la réponse au traitement. Lors du suivi, l’équipe surveille les symptômes, le taux d’éosinophiles, l’évolution des atteintes organiques et les éventuels effets indésirables liés au traitement. Typiquement, le suivi est assez rapproché au début (quelques semaines entre 2 visites), jusqu’à stabilisation de la maladie et du traitement. L’intervalle entre les consultations augmente ensuite progressivement (3 puis 4 puis 6 mois) tant que la situation reste stable. 

Les patients reçoivent des explications sur leur maladie, les résultats des examens réalisés, et les options de traitement proposées. S’ils le souhaitent, ils peuvent être orientés vers des sources d'information fiables et des groupes de soutien pour les patients atteints de maladies éosinophiliques rares. Il n’y a pas de groupe formel en Belgique, mais il en existe à l’étranger (anglophones : en Amérique du Nord et au Royaume Uni ; francophone : en France) et il existe un forum de patients sur facebook. La nécessité d’un éventuel soutien psychologique est évaluée dans le cadre des consultations, et fait partie de l’interrogatoire de routine. Lorsque le patient en exprime le besoin, nous avons un psychologue parmi les membres de l’équipe multidisciplinaire.
L’équipe est disponible par courriel et par téléphone pour les patients suivis pour SHE. Ceci permet aux patients de faire part de nouveaux symptômes ou effets secondaires du traitement, ou encore d’autres problèmes de santé indépendants pouvant impacter le SHE ou son traitement, entre deux consultations programmées.
L’éducation thérapeutique porte sur plusieurs aspects du suivi et du traitement. Pour les manifestations cliniques de la maladie elle-même lorsqu’elle n’est pas encore contrôlée par le traitement, le patient est informé des symptômes qui devraient le pousser à contacter l’équipe ou à se présenter aux urgences. Une fois le traitement initié, le patient est informé des effets secondaires possibles et des mesures qu’il peut prendre pour en limiter l’ampleur lorsque c’est possible (exemple : éviter sédentarité si prise de corticostéroïdes pour lutter contre la fonte musculaire et l’ostéoporose). Pour le traitement par biothérapie, l’éducation à l’utilisation de stylo auto-injecteur peut être faite en consultation.  

La recherche relative au VAA est conduite à plusieurs niveaux dans notre centre : essais cliniques sponsorisés, études observationnelles, participation à un registre européen. Tous ces projets sont approuvés par le comité d’éthique et le service de recherche biomédicale de notre institution avant de débuter. Certains patients vus en consultation peuvent être invités à participer à ces recherches, selon les caractéristiques de leur maladie. Leurs données médicales seront récoltées et/ou des prélèvements sanguins ne seront réalisés dans ce contexte qu’après avoir reçu l'information sur l’étude et avoir signé le feuille de consentement appropriée. 
-    Essais cliniques sponsorisés : Il s’agit d’études organisées et financées par une compagnie pharmaceutique, pour évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi d’un  traitement produit par la compagnie. Le HUB participe activement aux principaux essais cliniques sponsorisés portant sur les VAA souvent même dès leur conception et élaboration de leur protocole. Ceci donne accès aux traitements les plus novateurs, dont l’efficacité a déjà été démontrée dans le cadre de petites études (dites « pilotes »), et qui ne sont pas encore disponibles pour soigner le les VAA. Notre équipe évalue toujours si les patients suivis et les nouveaux patients rencontrés en consultation remplissent les critères leur permettant de participer à ces essais. Parfois des patients sont référés de l’extérieur, spécifiquement pour vérifier s’ils peuvent participer à un essai clinique en cours dans notre centre.

-    Etudes observationnelles : Il s’agit d’études consistant à récolter des données dans les dossiers des patients pour répondre à une question sur la maladie (par ex. comment celle-ci évolue dans le temps en fonction de caractéristiques présentes au moment du diagnostic initial, quelles caractéristiques de la maladie aident à prédire la réponse à un type de traitement); elles peuvent être conduites dans un seul centre (mono-centriques) ou plusieurs centres (multi-centriques). Elles sont généralement non-sponsorisées et non financées et sont l’initiative des cliniciens-experts s’occupant des patients atteints de VAA.

-    Registres européens : Il s’agit de la participation à la constitution d’une cohorte de patients atteints de SHE (Incluant les GEPA) en Europe afin de mieux décrire cette maladie et ses différents variants, d’en préciser une éventuelle susceptibilité génétique, et de découvrir des nouveaux marqueurs dans le sang permettant la détection d’activité de la maladie et la prédiction de son évolution. Le registre, intitulé COHESion, est piloté par le groupe français CEREO (Centre de Référence des Syndromes Hyperéosinophiliques).

-    Registre AVAC-EUR : AVAC-EUR: "Evaluating clinical practice of early access avacopan treatment for ANCA-associated vasculitis in European countries"

-    Audits multicentriques de pratique clinique « en vie réélle » en Belgique initiés par notre centre :

o    Sur le traitement d’induction par rituximab dans les VAA (Chasseur et al. PMID: 30767717)
o    Sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique des VAA en collaboration avec les sociétés belges de médecine interne, rhumatologie et néphrologie (Laghrib S et al. Accepté pour publication par Acta Clinica Belgica)

Il est conseillé aux patients de consulter un médecin en urgence s'ils développent des symptômes graves ou s'aggravant rapidement, tels que des douleurs thoraciques, un essoufflement, des symptômes neurologiques ou tout autre symptôme inhabituel ou paraissant grave. 
Cette page web fournit des informations générales et ne remplace pas l'avis médical personnalisé du médecin traitant, spécialiste, et/ou expert en SHE.