Demande d’admission au Centre de Revalidation Gériatrique

Pour introduire une demande d'admission au CRG, veuillez compléter le formulaire ci-dessous.

Demande d'admission au CRG

Identification du patient
Genre
Médecin demandeur de la revalidation
Chambre
Type de chambre souhaitée
Situation du/de la patient(e) (cocher les mentions exactes)
État civil
Domicile
Patient(e) vivant
Revenus
Personne de contact
Aide(s) à domicile (cocher les mentions exactes)
À la marche
humaine (indiquer la fréquence)
Aide de la famille
Projet social
Selon le/la patient(e)
Selon la famille
Selon le médecin
Demande de placement en cours
Motif médical de demande d’hospitalisation au CRG

Un seul fichier.
64 MB limite.
Types autorisés : txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.

Éléments cliniques généraux
Appétit
Régime
Perte d'autonomie pour
État général
Cognition
Échelle de fragilité (adaptée du Gérontopôle de Toulouse)
Patient(e) vivant seul ?
Perte de poids involontaire dans les 3 mois ?
Fatigue plus importante ces 3 derniers mois ?
Plus (+) de difficultés à se mobiliser ces 3 derniers mois ?
Plainte de mémoire ?
Ralentissement de la vitesse de marche (> 4 sec/4 mètres) ?
Si "oui" à plus d’une question : Pensez-vous que ce patient est fragile ?