Formulaire rendez-vous en ligne - Imagerie médicale

Après avoir rempli et validé le formulaire ci-dessous, nous vous enverrons votre date de rendez-vous par mail, sms et voie postale dans les 48h. N’hésitez pas à nous appeler ensuite pour avoir des informations complémentaires.

Attention : toute annulation de rendez-vous effectuée moins de 24 heures avant la date prévue entraînera des frais administratifs de 25 euros. Pour les rendez-vous en IRM, ces frais s'élèveront à 100 euros.

N’oubliez pas de mentionner un numéro de téléphone (fixe ou portable) où vous êtes joignable la semaine afin que nous puissions vous joindre pendant les heures de bureau.

Nom du médecin demandeur

Spécialité

Site

Hôpital Erasme

Polyclinique du Lothier

Demande d'examen

One file only.
15 MB limit.
Allowed types: txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.

Type d'examen

IRM

CT - Scanner (uniquement Hôpital Erasme)

Échographie

RX digestive

RX conventionnelle

Je ne sais pas

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J'accepte d'aller passer mon examen à l'HUDERF si les délais sont plus courts

Oui

Non

L'HUDERF se trouve avenue Jean Joseph Crocq 15 à 1020 Bruxelles (Laeken)

J'accepte d'aller passer mon examen à Bordet si les délais sont plus courts

Oui

Non

L'institut Jules Bordet se trouve sur le même site que l'Hôpital Erasme à Anderlecht.